Chirurgische Ergebnisse nach fehlgeschlagener TEER: Mehr Erkenntnisse, Warnsignale durch CUTTING

PHOENIX, AZ – Die Risiken eines erneuten chirurgischen Eingriffs bei einer fehlgeschlagenen Mitralklappen-Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) sind „nicht vernachlässigbar“, bestätigt eine neue Analyse des CUTTING-EDGE-Registers, die mit Mitralklappenersatzoperationen (MV) verbunden ist mit mehr potenziellen Gefahren als Reparaturen.

„Im Vergleich zur Mitralklappenreparatur birgt der Mitralklappenersatz erhebliche Risiken nach einem fehlgeschlagenen TEER aufgrund mehrerer Faktoren“, sagte Syed Zaid, MD (Houston Methodist Debakey Heart & Vascular Center, TX), der die Analyse hier auf der TVT 2023 vorstellte. „Früh.“ Eine Überweisung kann entscheidend sein.

Im Gespräch mit TCTMD betonte Zaid auch die Notwendigkeit von Innovationen in diesem Bereich, die speziell darauf ausgerichtet sind, Reparaturen zu einem praktikableren Verfahren zu machen. „Wir brauchen technologische Fortschritte bei der Entwicklung von Mechanismen zum Aufbrechen von TEER-Geräten, um die Reparaturfähigkeit von Mitralklappen nach einem fehlgeschlagenen TEER zu verbessern“, sagte er. „Das sollte der große Fokus für zukünftige Technologien sein.“

Weltweit wurden inzwischen mehr als 150.000 TEER-Eingriffe bei primärer und sekundärer Mitralinsuffizienz (MR) durchgeführt. Es liegen jedoch nur begrenzte Daten darüber vor, wie es den Patienten ergeht, wenn ihre TEER-Eingriffe fehlschlagen und ein chirurgischer Eingriff gerechtfertigt ist. Das internationale CUTTING-EDGE-Register verfolgt diese Patienten: Frühere Schnappschüsse haben die Risiken eines chirurgischen Eingriffs entsprechend dem Zeitpunkt des TEER-Versagens sowie den Einfluss der zugrunde liegenden MR-Pathologie auf das spätere chirurgische Risiko hervorgehoben.

Wir brauchen technologische Fortschritte bei der Entwicklung von Mechanismen zum Aufbrechen von TEER-Geräten, um die Reparaturfähigkeit von Mitralklappen nach einem fehlgeschlagenen TEER zu verbessern.Syed Zaid

Ziel dieser neuesten Analyse war es, die Ergebnisse nach einer chirurgischen Reparatur mit denen des Ersatzes eines zuvor eingesetzten Geräts zu vergleichen. Das ursprüngliche MitraClip-Gerät (Abbott) wurde bei mehr als der Hälfte der Patienten im Register verwendet, gefolgt von den NT-, NTR- und NTX-Iterationen. Nur zwei Patienten wurden mit dem neuesten G4-Gerät behandelt und nur vier erhielten das Pascal-Klammergerät (Edwards Lifesciences).

Weltweit nehmen 34 Zentren an CUTTING-EDGE teil. Die aktuelle Analyse untersuchte die Ergebnisse von 332 Patienten, die sich bereits im Jahr 2005 einem TEER-Eingriff unterzogen hatten und dann irgendwann zwischen 2009 und 2020 einen chirurgischen erneuten Eingriff benötigten.

Bei der überwiegenden Mehrheit dieser Eingriffe handelte es sich um einen AMV-Ersatz (92,5 %), bei den restlichen Eingriffen handelte es sich um Reparaturen, wobei die Ergebnisse nach 30 Tagen und 1 Jahr verglichen wurden.

Wie Zaid hier zeigte, war die zugrunde liegende Pathologie, die in erster Linie zu TEER führte, meist eine primäre MI, was die Tatsache widerspiegelt, dass diese Indikation viel früher als eine sekundäre MI erteilt wurde. Nur 38,5 % der Fälle waren sekundäre MRT und 14 % waren gemischt.

Chirurgie zur Rettung

Zum Zeitpunkt der Operation betrug der mittlere STS-PROM-Score für die MV-Reparatur 4,0 %. Bei der Hälfte der Patienten (51,3 %) wurde vom Herzteam ein geringes oder mittleres chirurgisches Risiko festgestellt, und die Gründe für einen erneuten chirurgischen Eingriff waren wiederkehrende MI bei einem Drittel der Patienten, Rest-MR bei weiteren 28,7 % und ein Einzelsegel Bei 25 % kam es zu einer Anhaftung des Geräts, bei 21,8 % zu einer teilweisen Ablösung des Segels und bei 14,5 % zu einer Mitralklappenstenose.

Mithilfe neuerer, neu positionierbarer Geräte gelingt es den Bedienern bereits besser, die Ablösungsrate der Flugblätter zu verringern, stellte Zaid fest. Die verbleibenden MRT- und Mitralklappenstenoseraten deuten auch auf Bereiche hin, in denen Interventionalisten mehr tun könnten, um die Raten künftiger Versagen einzudämmen, sagte er. „Das sind Dinge, die wir optimieren können.“

Es gab keine wirklichen Unterschiede in der Mitralinsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz oder rechtsventrikulären Dysfunktion vor TEER, nach TEER oder vor der Operation zwischen Patienten, die anschließend mit einer chirurgischen MV-Reparatur im Vergleich zu einem Ersatz behandelt wurden. Auch die Zeit bis zur Operation unterschied sich zwischen den Gruppen nicht.

Die operativen Merkmale zeigten jedoch, dass Patienten, die zu einer dringenden Operation geschickt wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit einen AMV-Ersatz als eine Reparatur erhielten und tendenziell auch häufiger gleichzeitig eine Trikuspidalklappenoperation benötigten. Und während die Ergebnisse im Krankenhaus bei Patienten, die mit Ersatz oder Reparatur behandelt wurden, ungefähr ähnlich waren, folgten die längerfristigen Ergebnisse einem anderen Muster. Nach 30 Tagen waren 4 % der MV-Reparaturpatienten gestorben, verglichen mit 17,7 % der Ersatzpatienten, mit einem statistisch signifikanten Unterschied nach einem Jahr (10,5 % vs. 33,3 %; P = 0,041).

Die kumulative Überlebenszeit von bis zu 24 Monaten begünstigte mit 90,3 % gegenüber 70,4 % ebenfalls die MV-Reparatur gegenüber dem Austausch. Wie zuvor gezeigt, handelte es sich bei elektiven Reinterventionen eher um Reparaturmaßnahmen, während es sich bei dringenden Reinterventionen eher um Ersatzmaßnahmen handelte.

Raum für Verbesserungen

Es gibt eine Reihe wichtiger Erkenntnisse, sagte Gilbert Tang, MD, MBA (Mount Sinai Health System, New York), Hauptforscher für das CUTTING-EDGE-Register.

„Aus meiner Sicht geht es bei der ersten TEER-Untersuchung vor allem darum, sicherzustellen, dass eine milde oder bessere MI vorliegt“, sagte er gegenüber TCTMD. Wie eine kürzlich in diesem Jahr veröffentlichte Analyse des STS/ACC TVT-Registers primärer MR-Patienten, die mit TEER behandelt wurden, deutlich macht, „ist der Prozentsatz der Patienten mit 1+ oder besser MR nicht so hoch“, sagte Tang. „Es sind nur etwa 67 %, was für mich als Chirurg ziemlich inakzeptabel wäre, wenn man mit TEER bei Patienten mit geringerem Risiko beginnen würde. Daher müssen wir als Gemeinschaft zunächst wirklich versuchen, die Ergebnisse zu optimieren.“

Jüngste Ergebnisse mit dem MitraClip der neuesten Generation, dem G4, legen nahe, dass es möglich ist, nach 30 Tagen eine MR-Rate von 1+ oder besser von fast 90 % zu erzielen, fügte er hinzu. Je niedriger die Rest-MR-Raten sind, desto geringer sind später auch die Operationsraten bei fehlgeschlagener TEER.

„Aber wenn sie scheitern und sogar chirurgische Reparaturen scheitern können, dann sollten Sie diese Patienten früher für einen chirurgischen Eingriff überweisen“, fuhr Tang fort. Später überwiesene Patienten waren tendenziell kranker – mit häufigerer Rechtsherzinsuffizienz und häufigeren Eingriffen an der Trikuspidalklappe. „Das macht die Operation komplexer als nur die isolierte Mitralklappenoperation – man muss jetzt noch andere Dinge zusätzlich tun, und das erhöht das Risiko. Und wenn man sie dringend operieren muss, weil sie einen Schock haben oder sie“ Wenn Sie an einer offensichtlichen Herzinsuffizienz leiden, erhöht sich auch das Operationsrisiko.“

Sowohl Zaid als auch Tang hatten Ideen, wie Innovation dazu beitragen könnte, Reparaturen nach TEER zu einer praktikableren Option zu machen. Dazu können Techniken zum Auseinanderhebeln der Clips und Klammern nach der Reendothelialisierung und Heilung gehören, um die Beschädigung des Segels zu minimieren und die Menge an rettbarem Gewebe zu maximieren, oder die Entwicklung von Geräten selbst, die über Mechanismen zum Entkoppeln verfügen, um wieder eine einzelne Öffnung zu schaffen.

Darüber hinaus, so Zaid, könnten andere Technologien und Techniken zur Modifikation des Segels, ringförmige Geräte oder der Transkatheter-MV-Ersatz in ausgewählten Anatomien „die Reparaturfähigkeit der Mitralklappe nach einem fehlgeschlagenen TEER verbessern und möglicherweise die Notwendigkeit einer Operation überflüssig machen.“

„Ich denke, dass dieses Register viele Möglichkeiten bietet, aus denen wir lernen können, um das Feld tatsächlich voranzutreiben“, fügte Tang hinzu.

Wichtig sei, so bemerkte er, dass das Register keine Patienten erfasste, denen eine Operation verweigert wurde, die sich keiner Operation unterzogen oder die sich entschieden hatten, sich keiner weiteren Operation zu unterziehen. „Es gibt also eine gewisse Selektionsverzerrung – wir wissen nicht, was mit diesen Patienten passiert ist.“ ."

Die Auswahl der Patienten zu Beginn bleibe von entscheidender Bedeutung, fuhr Tang fort und wies darauf hin, dass Patienten mit sekundärer MI zunächst eine möglichst leitliniengerechte medizinische Therapie erhalten müssen, während Patienten mit primärer MI gegebenenfalls chirurgische Versorgung angeboten werden müssen. „Wir wissen, dass man bei einer chirurgischen Mitralklappenreparatur, wenn man ein nahezu perfektes Ergebnis mit milder oder besserer MR erreicht, tatsächlich die Lebenserwartung des Patienten wiederherstellt, wohingegen das Problem bei TEER darin besteht, dass man das nicht erreicht Wenn dann eine mittelschwere oder schlimmere MI vorliegt, haben wir jetzt einige Daten, die zeigen, dass dadurch die Lebenserwartung des Patienten nicht wiederhergestellt wird und dass es sich tatsächlich auf die Sterblichkeit auswirkt.“

Aus meiner Sicht geht es bei der ersten TEER-Untersuchung vor allem darum, sicherzustellen, dass eine milde oder bessere MI vorliegt.Gilbert Tang

Im Anschluss an Zaids Vortrag wies die Diskussionsteilnehmerin Linda D. Gillam, MD (Morristown Medical Center, NJ), darauf hin, dass die „große Diskrepanz“ zwischen den Austausch- und Reparaturraten wahrscheinlich eher auf das Patientensubstrat als auf die Verfahren zurückzuführen sei. „Es gab dort so viele Dinge, die sie einem wirklich hohen Sterberisiko aussetzten, daher finde ich es etwas schwierig, diese [Mortalitäts-]Daten zu interpretieren“, sagte Gillam.

„Wenn es Möglichkeiten gibt, die Reparaturfähigkeit zu verbessern, ist das wahrscheinlich keine schlechte Sache“, fügte sie hinzu. „Es ist bemerkenswert, dass sich die Nadel nicht bewegt hat: Noch immer wird die überwiegende Mehrheit der Patienten ersetzt statt repariert, und ich denke, das ist an und für sich schon aussagekräftig.“

Der Herz-Thorax-Chirurg Tsuyoshi Kaneko, MD (Barnes-Jewish Hospital, Boston, MA), bemerkte, dass diese Daten eine wichtige Erinnerung für interventionelle Kardiologen darstellen: Patienten mit degenerativer MR mit geringem Risiko kommen mit einer chirurgischen MV-Reparatur in der Regel sehr gut zurecht. Wenn sie zunächst mit TEER behandelt werden, dann aber einen Ersatz erhalten, kann dies erhebliche Auswirkungen auf ihre Ergebnisse haben, sagte er.

„Aber wenn wir in der Lage sind, hier bei diesen gescheiterten TEER-Patienten eine Reparatur [anzubieten], könnte das vielleicht die TEER-Option für diese jüngeren Patienten eröffnen“, sagte Kaneko.

Shelley Wood ist Chefredakteurin von TCTMD und Redaktionsleiterin bei CRF. Sie machte ihren Bachelor-Abschluss an der McGill…

Zaid S. Mitralklappenreparatur versus Ersatz nach Edge-to-Edge-Transkatheter-Mitralreparatur: Ergebnisse aus dem CUTTING-EDGE-Register. Präsentiert bei: TVT 2023. 8. Juni 2023. Phoenix, AZ.

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